首页 > 保险指南 >  医院不对,理赔白费!

医院不对,理赔白费!

2019-07-16 3837 分享到:

前些日子,支付宝的好医保长期医疗拒赔案件传的沸沸扬扬,又引起了整个保险行业关于“定点医院”的热论。先来看看事件经过。

2018年9月份,客户在支付宝上为老公投保了一份好医保长期医疗险。2019年3月份,客户老公因为心律失常,需要进行微创治疗,进入了武汉亚洲心脏病医院。

手术当天,客户不清楚这家医院是否在报销范围之内,也很谨慎,特意咨询了支付宝客服和人保客服,都无法给出准确回复。

后来通过人保官网查到该医院是人保指定医院,这时候,客户的心里的一块大石才落下,于是提交了理赔。

结果呢,好医保却给出了拒赔的通知:该医院为私立医院,不在报销范围之内。

客户十分气愤,再度拨打了人保健康的官方客服。

得到的回答是:官网上的指定医院并不作准(不作准你放上去干哈?),而且每个产品的指定医院都不相同,这款产品必须要求是2级以上的公立医院,才可以理赔。。。。。。

多方协商无效,客户只有无奈的接受拒赔的现实,自掏腰包付了3万多的手术费。

这也只是个案,百度搜索一下“未在指定医院就医被保险公司拒赔”,这样的案例比比皆是。这不禁让我们警觉:保险公司为什么要规定定点医院,这合理吗?

医院不对,理赔白费!

一、为什么要规定定点医院

从保险公司的角度来看,定点医院、或者定点医疗服务机构是保险公司控制风险、控制成本的一个有效办法:通过限定被保险人在定点医疗机构接受服务,包括诊断、治疗、护理、用药等一系列环节的控制,保险公司可以将医疗保险中的道德风险、过度医疗等行为降至最低。

关于定点医院,我们在重疾险中、医疗险中均能找到相关的描述。

既然存在关于定点医院的要求,那么就不禁要问了:什么样的医院是保险公司认可的定点医院?

二、什么样的医院是定点医院

目前而言,各家保险公司对于定点医院并没有统一定义,甚至同一家保险公司的不同产品对医院的要求也不尽相同。

三、未在定点医院就医一定拒赔吗

在有些紧急情况下,我们根本没有时间选择医院,这类情况也要被拒赔吗?

试想,如果一个人突发脑中风,而脑中风的黄金抢救时间不过3-6个小时,错过了轻则致残,重则致命。连命都保不住了,还会去考虑是不是符合指定医院,然后逐一排查医院的符合性吗?考虑病情,肯定是就近就医,及时抢救。

针对这类紧急情况,可按照《保险法解释(三)》第二十条:

保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

如下面的案例

何某某在中国太平洋人寿购买了一份住院医疗险,后因寻常型银屑病在北京祥云京城皮肤病医院就医,出院后向保险公司索赔,保险公司以不属于定点医院为由拒赔。何某某将保险公司告上法院。

经法院查明,该保险合同中规定:被保险人在保险公司指定医院范围外的医院的医疗费用不予赔付,但急、危重病人就诊不受指定医院的限制。

而针对寻常型银屑病是否属于危急情况,合同中并未解释,因此法院根据“格式条款订立的合同中对合同条款有争议的,或者有两种以上解释的,应当作出有利于被保险人和受益人的解释”,认为该病情属于危急情况,故判处保险公司赔偿治疗费用。

另外,指定医院变相属于免责条款的一种,根据《保险法》第十七条第二款:

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

如果在保险合同中,保险公司并未针对指定医院作出醒目的提示,也没有证据证明已经对投保人进行了关于医院的明确说明,可以认为该指定医院的行为无效。

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

验证码
获取验证码

如需及时答复,请联系我:

孙霞

天津市南开  大童保险

网站客服热线: 4006-779-889 (周一至周六 8:40-18:00)

加我微信,了解更多!

二维码已过期,请重新点击此处刷新,获取新的二维码!
1** 2018-11-23

孩子在学校骨折,校责险能给报吗?您好,我孩子在学校上体育课时受伤,骨折,手术时需要用钢板贺螺丝固定,出院后社保不给报销钢板费用,请问校责险能给报吗?

您好,社保报销是有比例的,针对社保内自负的部分,校责险是可以报销的,但社保外部分是报不了的。我一个客户也正好遇到相似的问题,建议您可以到基层法院去咨询一下民事案件简易程序,法院做个判决书,学校可以赔偿一部分。另外,建议给孩子补充可以报销社保内外医疗费用的住院和意外保险,人生漫长,风险处处存在,车没有保险不敢上路,人没有保险无法行走江湖,道理是一样的。  2018-12-20
1** 2018-08-07

新生儿上什么保险好没有太多钱,怎么上保险

买保险最重要的条件是身体健康状况,其次才是有没有钱。因为,如果身体健康,选择余地很大,甚至有一开始可以免费加入的保障,比如相互宝。穷有穷的计划,富有富的方案,只要有意识+找到能够站在客户立场服务的从业人员,凡事都有解决方案。但是,身体如果不健康,哪怕只是部分指标不正常,再有钱,也是非常被动了。  2018-12-20
孙** 2018-07-17

保险公司当地没有分公司,异地理赔方便吗?你好,我打算购买百年人寿保险公司的百年臻享保险计划,这款是健康险,但是百年人寿保险公司总不在大连,天津没有分公司,请问异地理赔方便吗?

麻不麻烦要看投保之前是否把应该事前处理的问题全部解决掉,比如说如实告知,没有瑕疵的保单理赔不麻烦,有瑕疵的保单就算当地有服务机构,理赔也是很麻烦的,异地就自求多福吧。我们可以代办任何公司的理赔手续,也可以代为处理拒赔案件,会根据难易程度收取手续费。  2018-12-20

更多 保险方案

0免赔,不限社保用药的意外险

最高保额:100000 年缴:150.00元

适用性别 : 男

投保年龄: 65岁

侧重险种 : 意外险

了解详情

更多 签单分享

沃保转介绍客户签单

客户是10月底通过沃保网找到我的,是在沃保网咨询想要购买昆仑健康的一款重疾产品,经过电话沟通,跟客户约了面谈。客户是一位89年...

保费: 8624.00元 2019-01-03

Copyright © 2008-2019 厦门诚创网络股份有限公司 版权所有
闽ICP备08003619号 大童保险 网站管理

135564个用户完善保障计划

135564个用户完善保障计划